Diese Seite enthält vollständige Beispielkonfigurationen als Ausgangspunkt für eigene Formulare.
Empfohlenes Vorgehen
- Passendes Beispiel auswählen.
- In einen neuen FormularTyp kopieren.
- Felder hinzufügen/entfernen.
- Eigene Felder ergänzen.
- Formular testen.
Namenskonventionen
Verwenden Sie nur Kleinbuchstaben. Empfohlen werden sprechende Feldnamen.
Beispiele:
vorname
nachname
geburtsdatum
telefon
hausarzt
gewicht
groesse
beschwerden
medikation
arbeitsunfaehigkeit
Nicht empfohlen
feld1
feld2
test
abc
Grundaufbau form.json
form.json
{
"formId": "IK Klinik",
"title": "Titel des Formulars, z.B. Anamnese",
"sections": [
{
},
{
}
]
}Beispiel – Module
form.json
{
"title": "Stammdaten & Kontakt",
"showDivider": true,
"fields": [
{ "id": "telefon", "type": "text", "label": "Telefonnummer" },
{ "id": "mobil", "type": "text", "label": "Mobil-Nummer" },
{ "id": "notfallkontakt", "type": "text", "label": "Name und Rufnummer Notfallkontakt", "required": true },
{ "id": "krankenkasse", "type": "text", "label": "Ihre Krankenkasse" },
{ "id": "versicherungsnummer", "type": "text", "label": "Krankenversicherungsnummer" },
{ "id": "anschrift_kasse", "type": "text", "label": "Anschrift Ihrer Krankenkasse" },
{ "id": "steuer_id", "type": "text", "label": "Ihre Steuer-ID", "helpText": "Notwendig zur Bearbeitung von Anfragen des Sozialdienstes." }
]
}
form.json
{
"title": "Behandelnde Ärzte / Therapeuten",
"showDivider": true,
"fields": [
{
"id": "arzt_hausarzt",
"type": "text",
"label": "Hausarzt (Name, Fachrichtung, Anschrift)",
"fullWidth": true
},
{
"id": "arzt_facharzt1",
"type": "text",
"label": "Facharzt 1 (Name, Fachrichtung, Anschrift)",
"fullWidth": true
},
{
"id": "arzt_facharzt2",
"type": "text",
"label": "Facharzt 2 (Name, Fachrichtung, Anschrift)",
"fullWidth": true
}
]
}
form.json
{
"title": "Vegetative Anamnese",
"showDivider": true,
"fields": [
{
"id": "nikotin",
"type": "radio",
"label": "Nikotin",
"options": [ "nein", "ja" ],
"fullWidth": true
},
{
"id": "nikotin_menge",
"type": "text",
"label": "Wenn ja: Wie viele Zigaretten pro Tag?",
"fullWidth": true
},
{ "id": "alkohol", "type": "radio", "label": "Alkoholkonsum", "options": ["nein", "gelegentlich", "regelmäßig"] },
{ "id": "schlaf", "type": "radio", "label": "Schlaf", "options": ["gut", "gestört"] },
{ "id": "appetit", "type": "radio", "label": "Appetit", "options": ["gut", "gemindert", "gesteigert"] },
{ "id": "stuhlgang", "type": "radio", "label": "Stuhlgang", "options": ["regelmäßig", "Verstopfung", "Durchfallneigung"] },
{ "id": "wasser_lassen", "type": "radio", "label": "Wasser lassen", "options": ["beschwerdefrei", "schmerzhaft", "vermehrt"] },
{
"id": "allergien",
"type": "radio",
"label": "Allergien",
"options": [ "nein", "ja" ],
"fullWidth": true
},
{
"id": "allergien_details",
"type": "text",
"label": "Wenn ja, gegen:",
"fullWidth": true
}
]
}
form.json
{
"title": "Jetzige Beschwerden & Schmerzregionen",
"showDivider": true,
"fields": [
{
"id": "beschwerdenbild",
"type": "image",
"label": "Wo haben Sie Schmerzen?",
"src": "skelett.png",
"size": "600px",
"fullWidth": true
},
{
"id": "beschwerden",
"type": "checkbox-group",
"label": "Bitte wählen Sie die Nummer(n) der betroffenen Bereiche",
"options": [ "1", "2", "3", "4", "5", "6", "7", "8", "9", "10", "11", "12", "13", "14", "15", "16", "17", "18", "19", "20" ],
"fullWidth": true
},
{
"id": "schmerzen_beschreibung",
"type": "textarea",
"label": "Genaue Beschreibung Ihrer aktuellen Schmerzen & Beschwerden",
"fullWidth": true
}
]
}
form.json
{
„id“: „au_historie“,
„type“: „group“,
„fullWidth“: true,
„label“: „Arbeitsunfähigkeiten in den letzten 12 Monaten“,
„repeatable“: true,
„max“: 5,
„addButtonText“: „Zeitraum hinzufügen“,
„fields“: [
{
„id“: „zeitraum_au“,
„type“: „text“,
„label“: „Von – bis“
},
{
„id“: „grund_au“,
„type“: „text“,
„label“: „Wegen (Diagnose / Grund)“
}
]
}
form.json
{
"title": "Sozialanamnese",
"showDivider": true,
"fields": [
{
"id": "familienstand_ortho",
"type": "select",
"label": "Familienstand",
"options": ["ledig", "verheiratet", "geschieden", "getrennt lebend", "in Partnerschaft lebend", "verwitwet"]
},
{ "id": "kinder_anzahl_gesamt", "type": "text", "label": "Ich habe ... Kinder" },
{ "id": "kinder_versorgungspflichtig", "type": "text", "label": "davon versorgungspflichtig:" },
{ "id": "betreuung_angehoerige", "type": "radio", "label": "Ich betreue kranke/behinderte Angehörige", "options": ["nein", "ja"] },
{ "id": "betreuung_details", "type": "text", "label": "Wenn ja, wen / Umfang:" },
{
"id": "wohnsituation_ortho",
"type": "checkbox-group",
"label": "Ich wohne in:",
"options": [ "Eigenheim", "Eigentumswohnung", "Mietwohnung" ],
"fullWidth": true
},
{ "id": "wohnung_etage", "type": "text", "label": "Etage:" },
{ "id": "wohnung_lift", "type": "radio", "label": "Lift vorhanden?", "options": ["Ja", "Nein"] },
{ "id": "schwerbehinderung", "type": "radio", "label": "Liegt eine Schwerbehinderung vor?", "options": ["nein", "ja"] },
{ "id": "schwerbehinderung_details", "type": "text", "label": "Wenn ja: Grad, mit Zusatz und seit wann?" },
{ "id": "schwerbehinderung_antraege", "type": "radio", "label": "Gibt es laufende Anträge auf Schwerbehinderung / Verschlimmerung?", "options": ["Nein", "Ja"] },
{ "id": "pflegestufe_ortho", "type": "radio", "label": "Liegt eine Pflegestufe vor?", "options": ["nein", "ja"] },
{ "id": "pflegestufe_stufe", "type": "text", "label": "Wenn ja, Pflegestufe / Pflegegrad:" },
{
"id": "selbsthilfegruppe",
"type": "radio",
"label": "Besuchen Sie eine Selbsthilfegruppe?",
"options": [ "nein", "ja" ],
"fullWidth": true
},
{ "id": "selbsthilfegruppe_welche", "type": "text", "label": "Wenn ja, folgende:" },
{
"id": "hobbys_zeit",
"type": "checkbox-group",
"label": "Freizeitaktivitäten / Hobbys:",
"options": [ "Garten", "Wandern", "Gymnastik", "Radfahren", "Sonstiges" ],
"fullWidth": true
},
{ "id": "hobbys_zeit_details", "type": "text", "label": "Ungefährer Zeitaufwand pro Woche (z. B. Wandern 2 Std./Woche):" },
{
"id": "reha_angeregt_von",
"type": "select",
"label": "Die Rehabilitation wurde angeregt von:",
"options": ["Krankenkasse", "Deutsche Rentenversicherung", "Sozialdienst der operierenden Klinik", "mir selbst"]
}
]
}
form.json
{
"title": "Berufliche Anamnese & Werdegang",
"showDivider": true,
"fields": [
{ "id": "krank_letztes_jahr", "type": "radio", "label": "Waren Sie im letzten Jahr krankgeschrieben (arbeitsunfähig)?", "options": ["nein", "ja"] },
{ "id": "krank_letztes_jahr_wochen", "type": "text", "label": "Wenn ja, insgesamt wie viele Wochen? (0-52 Wochen):" },
{ "id": "aktuell_au_ortho", "type": "radio", "label": "Sind Sie zurzeit arbeitsunfähig erkrankt?", "options": ["nein", "ja"] },
{ "id": "aktuell_au_seit", "type": "text", "label": "Wenn ja, seit wann? (TT.MM.JJJJ):" },
{ "id": "verbeamtet", "type": "radio", "label": "Sind Sie verbeamtet?", "options": ["nein", "ja"] },
{ "id": "nicht_erwerbstaetig_status", "type": "text", "label": "Wenn Sie nicht erwerbstätig sind: Seit wann beziehen Sie ALG 1, ALG 2, Bürgergeld, Grundsicherung oder Erwerbsminderungsrente (ggf. befristet bis)?" },
{ "id": "altersteilzeit_vorruhestand", "type": "text", "label": "Angaben zu Vorruhestand / Altersteilzeit (Beginn aktive / passive Phase, Altersruhegeld seit):" },
{ "id": "rentenantrag_status", "type": "radio", "label": "Haben Sie einen Rentenantrag gestellt?", "options": ["nein", "ja, wurde abgelehnt", "ja, wird noch bearbeitet"] },
{
"id": "schulbildung",
"type": "select",
"label": "Schulbildung",
"options": ["Hauptschule", "Realschule", "Gymnasium", "Fachoberschule", "Sonstiges"]
},
{ "id": "erlernter_beruf", "type": "text", "label": "Erlernter Beruf:" },
{
"id": "jobs",
"type": "group",
"label": "Meine vorherigen beruflichen Tätigkeiten",
"repeatable": true,
"fullWidth": true,
"max": 10,
"addButtonText": "Tätigkeit hinzufügen",
"helpText": "Beruflicher Werdegang: Tragen Sie hier Ihren Werdegang chronologisch ein.",
"fields": [
{
"id": "taetigkeit",
"type": "text",
"label": "Tätigkeit"
},
{
"id": "zeitraum",
"type": "text",
"label": "von – bis (Monat / Jahr)"
},
{
"id": "firma",
"type": "text",
"label": "Arbeitgeber / Firma"
}
]
},
{
"id": "jetzige_letzte_taetigkeit",
"type": "text",
"label": "Jetzige bzw. zuletzt ausgeübte Tätigkeit (Kurze Beschreibung):",
"fullWidth": true
},
{
"id": "arbeitszeit_weise",
"type": "checkbox-group",
"label": "Arbeitszeit und -weise:",
"options": [ "Ganztagsarbeit", "Teilzeitarbeit", "Wechselschicht", "Nachtschicht", "Akkord", "besonderer Zeitdruck" ],
"fullWidth": true
},
{
"id": "beanspruchung_bewegungsapparat",
"type": "checkbox-group",
"label": "Beanspruchung des Bewegungsapparates:",
"options": [ "stehend/gehend", "sitzend", "in gebückter/kniender Haltung", "oft mit erhobenen Armen", "häufiges Klettern und Steigen" ],
"fullWidth": true
},
{ "id": "heben_von_lasten_kg", "type": "text", "label": "Heben von Lasten häufiger bis wie viel kg?:" },
{
"id": "berufliches_kraftfahren",
"type": "checkbox-group",
"label": "Berufliches Kraftfahren:",
"options": [ "Pkw während der Arbeitszeit", "LKW (mit Ladetätigkeit)", "Baumaschinen/sonstige Fahrzeuge", "Personenbeförderung", "Gefahrguttransport" ],
"fullWidth": true
},
{
"id": "aeussere_einfluesse",
"type": "checkbox-group",
"label": "Äußere Einflüsse am Arbeitsplatz:",
"options": [ "Kälte", "Hitze", "starke Staubentwicklung", "Erschütterungen/Vibrationen", "Rauchentwicklung", "Gerüche, Gase, Dämpfe", "hautreizende Stoffe", "starker Lärm" ],
"fullWidth": true
},
{
"id": "beanspruchung_sinnesorgane",
"type": "checkbox-group",
"label": "Beanspruchung der Sinnesorgane / Sonstiges:",
"options": [ "ständige Konzentration", "hohe Verantwortung für Personen", "hohe Verantwortung für Sachwerte", "Anlagensteuerung (Überwachung)", "Publikumsverkehr", "häufige Reisetätigkeit", "Schwindelfreiheit erforderlich", "erhöhte Unfallgefahr" ],
"fullWidth": true
},
{ "id": "arbeitgeber_name_anschrift", "type": "text", "label": "Name und Anschrift des Arbeitgebers" },
{ "id": "arbeitszeit_stunden_woche", "type": "text", "label": "Kurze Tätigkeitsbeschreibung (Std./Woche)" },
{
"id": "koerperliche_arbeit_einstufung",
"type": "radio",
"label": "Meine Tätigkeit ist/war körperlich:",
"options": ["leicht", "leicht bis mittelschwer", "mittelschwer", "schwer"]
},
{
"id": "arbeit_faellt_schwer",
"type": "checkbox-group",
"label": "Bei meiner Arbeit fällt/fiel mir besonders schwer:",
"options": ["Nichts", "Heben", "Bildschirmtätigkeit", "Bücken", "Sitzen", "Ausdauer", "Tragen", "Stehen", "Konzentration", "Sonstiges"]
},
{
"id": "arbeitsplatz_erreichen_mit",
"type": "checkbox-group",
"label": "Erreichen des Arbeitsplatzes mit:",
"options": ["Pkw", "ÖPNV", "Fahrrad", "zu Fuß"]
},
{ "id": "arbeitsplatz_entfernung_km", "type": "text", "label": "Entfernung zum Arbeitsplatz (in km):" },
{ "id": "arbeitsplatz_zufrieden", "type": "radio", "label": "Ich bin mit der Situation am Arbeitsplatz zufrieden:", "options": ["ja", "nein"] },
{ "id": "arbeitsplatz_unzufrieden_weil", "type": "text", "label": "Wenn nein, weil:" },
{ "id": "berufswechsel_geplant", "type": "radio", "label": "Ein Berufswechsel bzw. eine Umschulung ist geplant:", "options": ["ja", "nein"] },
{ "id": "betriebsaerztliche_betreuung", "type": "radio", "label": "Betriebsärztliche Betreuung:", "options": ["ja", "nein"] }
]
}
form.json
{
"title": "Aktuelle Medikation",
"fields": [
{
"id": "medikation",
"type": "group",
"label": "Ich nehme folgende Medikamente regelmäßig ein (bitte Name und tägliche Menge angeben):",
"repeatable": true,
"max": 20,
"fullWidth": true,
"addButtonText": "Medikament hinzufügen",
"fields": [
{
"id": "medikament",
"type": "text",
"label": "Medikament",
"maxlength": 100
},
{
"id": "dosierung",
"type": "text",
"label": "Dosierung",
"maxlength": 50
},
{
"id": "morgens",
"type": "checkbox",
"label": "Morgens"
},
{
"id": "mittags",
"type": "checkbox",
"label": "Mittags"
},
{
"id": "abends",
"type": "checkbox",
"label": "Abends"
},
{
"id": "nachts",
"type": "checkbox",
"label": "Nachts"
}
]
}
]
}
form.json
{
"id": "beschwerdenbild",
"type": "image",
"label": "Wo haben Sie Schmerzen?",
"src": "skelett.png",
"size": "600px",
"fullWidth": true
},
{
"id": "beschwerden",
"type": "checkbox-group",
"label": "Bitte wählen Sie die Nummer(n) der betroffenen Bereiche",
"options": [ "1", "2", "3", "4", "5", "6", "7", "8", "9", "10", "11", "12", "13", "14", "15", "16", "17", "18", "19", "20" ],
"fullWidth": true
},
{
"id": "schmerzen_beschreibung",
"type": "textarea",
"label": "Genaue Beschreibung Ihrer aktuellen Schmerzen & Beschwerden",
"fullWidth": true
}
form.json
{
„id“: „ziele“,
„type“: „group“,
„fullWidth“: true,
„label“: „Von meiner Heilbehandlung erwarte ich besonders, dass“,
„repeatable“: true,
„max“: 10,
„addButtonText“: „Erwartung hinzufügen“,
„fields“: [
{
„id“: „erwartung“,
„type“: „text“,
„label“: „Erwartung“
}
]
}
form.json
{
„id“: „raucher“,
„type“: „radio“,
„label“: „Rauchen Sie?“,
„options“: [
„Ja“,
„Nein“
]
}
form.json
{
„id“: „beschwerden“,
„type“: „checkbox-group“,
„label“: „Welche Beschwerden liegen vor?“,
„options“: [
„Schmerzen“,
„Schwellung“,
„Bewegungseinschränkung“
]
}
form.json
{
„id“: „taetigkeit_info“,
„type“: „label“,
„label“: „Tätigkeit verbunden mit“
}
form.json
{
„id“: „telefon“,
„type“: „text“,
„label“: „Telefonnummer“,
„required“: true
}
form.json
{
„id“: „gewicht“,
„type“: „text“,
„label“: „Gewicht“,
„helpText“: „Bitte in Kilogramm angeben.“
}
form.json
{
„id“: „hausarzt“,
„type“: „text“,
„label“: „Hausarzt“,
„fullWidth“: true
}Beispiel – Formulare
form.json
{
"title": "Beispielformular",
"sections": [
{
"title": "Textfelder",
"fields": [
{
"id": "text_klein",
"type": "text",
"label": "Das ist ein einzeiliges Textfeld"
},
{
"id": "text_gross",
"type": "text",
"label": "Das ist ein einzeiliges Textfeld über die ganze Breite",
"fullWidth": true
},
{
"id": "text_numeric",
"type": "text",
"label": "Das ist ein Zahlenfeld",
"format": "numeric"
},
{
"id": "text_decimal",
"type": "text",
"label": "Das ist ein Dezimalzahlenfeld",
"format": "decimal"
},
{
"id": "text_email",
"type": "text",
"label": "Das ist ein E-Mail-Feld",
"format": "email"
},
{
"id": "text_phone",
"type": "text",
"label": "Das ist ein Telefonnummernfeld",
"format": "phone"
},
{
"id": "text_date",
"type": "text",
"label": "Das ist ein Datumsfeld",
"format": "date"
},
{
"id": "text_maxlength",
"type": "text",
"label": "Das ist ein Textfeld mit Zeichenbegrenzung auf 50 Zeichen",
"maxlength": 50
}
]
},
{
"title": "Mehrzeilige Eingaben",
"fields": [
{
"id": "textarea_klein",
"type": "textarea",
"label": "Das ist ein mehrzeiliges Textfeld"
},
{
"id": "textarea_gross",
"type": "textarea",
"label": "Das ist ein mehrzeiliges Textfeld über die ganze Breite",
"fullWidth": true,
"maxlength": 1000
}
]
},
{
"title": "Auswahlfelder",
"fields": [
{
"id": "select",
"type": "select",
"label": "Das ist eine Auswahlliste",
"options": [
"Option 1",
"Option 2",
"Option 3"
]
},
{
"id": "radio",
"type": "radio",
"label": "Das ist eine Einzelauswahl",
"options": [
"Ja",
"Nein"
]
},
{
"id": "checkboxgroup",
"type": "checkbox-group",
"label": "Das ist eine Mehrfachauswahl",
"fullWidth": true,
"options": [
"Option A",
"Option B",
"Option C"
]
}
]
},
{
"title": "Darstellungselemente",
"fields": [
{
"id": "label",
"type": "label",
"label": "Das ist eine Zwischenüberschrift"
},
{
"id": "image",
"type": "image",
"label": "Das ist ein Bild",
"src": "beispielbild.png",
"size": "600px",
"fullWidth": true
}
]
},
{
"title": "Hilfetexte und Pflichtfelder",
"fields": [
{
"id": "required",
"type": "text",
"label": "Das ist ein Pflichtfeld",
"required": true
},
{
"id": "helptext",
"type": "text",
"label": "Dieses Feld besitzt einen Hilfetext",
"helpText": "Dies ist ein Beispiel für einen Hilfetext."
}
]
},
{
"title": "Wiederholbare Gruppen",
"fields": [
{
"id": "gruppe",
"type": "group",
"label": "Das ist eine wiederholbare Gruppe",
"fullWidth": true,
"repeatable": true,
"max": 5,
"addButtonText": "Eintrag hinzufügen",
"fields": [
{
"id": "textfeld",
"type": "text",
"label": "Textfeld innerhalb der Gruppe"
},
{
"id": "textarea",
"type": "textarea",
"label": "Mehrzeiliges Textfeld innerhalb der Gruppe"
},
{
"id": "datum",
"type": "date",
"label": "Datumsfeld innerhalb der Gruppe"
},
{
"id": "checkbox",
"type": "checkbox",
"label": "Checkbox innerhalb der Gruppe"
}
]
}
]
}
]
}
form.json
{
"formId": "IK Klinik!!!!",
"title": "Selbstauskunftsbogen Kardiologie",
"sections": [
{
"title": "Persönliche Angaben",
"showDivider": true,
"fields": [
{
"id": "name",
"type": "text",
"label": "Vor- und Zuname mit required"
},
{
"id": "alter",
"type": "text",
"label": "Alter"
},
{
"id": "groesse",
"type": "text",
"label": "Größe (in cm)",
"format": "numeric",
"helpText": "Erlaubt sind Zahlen von 0-9. Maximale Länge: 3 Zahlen",
"required": true,
"maxlength": 3
},
{
"id": "gewicht",
"type": "text",
"label": "Gewicht (in kg)"
},
{
"id": "familienstand",
"type": "select",
"label": "Familienstand",
"options": [ "Ledig", "Verheiratet", "Feste Partnerschaft", "Geschieden", "Verwitwet" ]
},
{
"id": "kinderzahl",
"type": "text",
"label": "Kinderzahl"
},
{
"id": "kinder_alter",
"type": "text",
"label": "Alter der Kinder"
},
{
"id": "kinder_haushalt",
"type": "text",
"label": "Anzahl der Kinder im Haushalt lebend"
}
]
},
{
"title": "Wohnsituation",
"showDivider": true,
"fields": [
{
"id": "wohnumfeld",
"type": "checkbox-group",
"label": "Wie leben Sie?",
"options": [ "Allein lebend", "Mit Partner/in", "Wohngemeinschaft", "Wohnung", "Haus" ]
},
{
"id": "stockwerke",
"type": "text",
"label": "Stockwerke"
},
{
"id": "aufzug",
"type": "radio",
"label": "Aufzug vorhanden",
"options": [ "Ja", "Nein" ]
},
{
"id": "treppen_eingang",
"type": "radio",
"label": "Treppen bis zur Eingangstür",
"options": [ "Ja", "Nein" ]
},
{
"id": "treppen_eingang_anzahl",
"type": "text",
"label": "Wenn ja: Wie viele Stufen?"
},
{
"id": "treppen_haus",
"type": "radio",
"label": "Treppen im Haus",
"options": [ "Ja", "Nein" ]
},
{
"id": "treppen_haus_anzahl",
"type": "text",
"label": "Wenn ja: Wie viele Stufen?"
},
{
"id": "alltag_ohne_hilfe",
"type": "radio",
"label": "Können Sie den Alltag ohne Hilfe erledigen?",
"options": [ "Ja", "Nein" ]
},
{
"id": "beschwerdenbild",
"type": "image",
"label": "Wo haben Sie Schmerzen?",
"src": "skelett.png",
"size": "600px"
},
{
"id": "beschwerden",
"type": "checkbox-group",
"label": "Bitte wählen Sie die Nummer(n) der betroffenen Bereiche",
"options": [ "1", "2", "3", "4", "5", "6", "7", "8", "9", "10", "11", "12", "13", "14", "15", "16", "17", "18", "19", "20" ]
}
]
},
{
"title": "Probleme & Belastungen im Alltag",
"showDivider": true,
"fields": [
{
"id": "alltagsprobleme",
"type": "checkbox-group",
"label": "Gibt es Probleme in folgenden Bereichen?",
"options": [ "In der Partnerschaft", "In der Familie", "Pflege von Angehörigen", "Finanziell", "Kritische Lebensereignisse", "Chronische Konflikte", "Weitere Belastungen" ]
},
{
"id": "hilfe_umfeld",
"type": "radio",
"label": "Bekommen Sie Hilfe aus dem Umfeld?",
"options": [ "Ja", "Nein" ]
},
{
"id": "hilfe_umfeld_wer",
"type": "text",
"label": "Wenn ja: Von wem?"
},
{
"id": "pflegestufe",
"type": "radio",
"label": "Haben Sie eine Pflegestufe?",
"options": [ "Ja", "Nein" ]
},
{
"id": "pflegestufe_details",
"type": "text",
"label": "Wenn ja: Welche Stufe?"
},
{
"id": "freizeit",
"type": "textarea",
"label": "Freizeitgestaltung (Sport, Hobbys, Kultur)",
"maxlength": 100
}
]
},
{
"title": "Gesundheitsverhalten",
"showDivider": true,
"fields": [
{
"id": "bewegung_tag",
"type": "text",
"label": "Wie viel bewegen Sie sich durchschnittlich am Tag?"
},
{
"id": "sportart",
"type": "text",
"label": "Welchen Sport treiben Sie?"
},
{
"id": "sport_haeufigkeit",
"type": "text",
"label": "Wie oft und wie lange treiben Sie Sport in der Woche?"
},
{
"id": "ernaehrung_gesund",
"type": "radio",
"label": "Ernähren Sie sich gesund?",
"options": [ "Ja", "Nein" ]
},
{
"id": "alkohol",
"type": "radio",
"label": "Trinken Sie Alkohol?",
"options": [ "Kein", "Selten", "Gelegentlich", "Täglich" ]
},
{
"id": "alkohol_typ",
"type": "text",
"label": "Wenn ja: Welchen Alkohol trinken Sie?"
},
{
"id": "nikotin",
"type": "radio",
"label": "Nikotinkonsum",
"options": [ "Ja", "Nein" ]
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{
"id": "stress",
"type": "checkbox-group",
"label": "Haben Sie viel Stress?",
"options": [ "Privat", "Beruflich" ]
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{
"id": "abschalten",
"type": "radio",
"label": "Können Sie in der Freizeit gut von der Arbeit abschalten?",
"options": [ "Ja", "Nein" ]
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"id": "risiko_hobby",
"type": "radio",
"label": "Haben Sie ein risikoreiches Hobby?",
"options": [ "Nein", "Ja" ]
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{
"id": "risiko_hobby_welches",
"type": "text",
"label": "Wenn ja: Welches?"
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{
"title": "Sozialversicherungsrechtlicher Status & Rente",
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"fields": [
{
"id": "erwerbstaetig",
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"type": "radio",
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"id": "arbeitsunfall",
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"label": "Arbeitsunfallfolgen (MdE)",
"options": [ "Nein", "Ja" ]
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"id": "bezieht_rente",
"type": "radio",
"label": "Beziehen Sie bereits Rente?",
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"id": "rente_seit_bis",
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"label": "Wenn ja: Seit wann, befristet bis wann oder Andere?"
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"id": "renten_typ",
"type": "select",
"label": "Welche Rente beziehen Sie?",
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"Reguläre Altersrente bzw. Pension",
"Rente wegen voller Berufsunfähigkeit",
"Teilrente wegen Berufsunfähigkeit",
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"id": "rentenverfahren",
"type": "checkbox-group",
"label": "Laufen aktuelle Rentenverfahren?",
"options": [ "Rentenantrag gestellt", "Rentenantrag abgelehnt", "Widerspruchsverfahren läuft", "Gerichtsverfahren läuft" ]
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{
"id": "rentenverfahren_details",
"type": "text",
"label": "Zusatzangaben zu den Verfahren (Wann / Seit wann?)"
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"id": "empfehlung_heilverfahren",
"type": "select",
"label": "Wer hat Ihnen das Heilverfahren empfohlen?",
"options": [ "Krankenhaus", "Krankenkasse", "Rentenversicherung", "Hausarzt", "Facharzt" ]
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{
"id": "arzt_hausarzt",
"type": "text",
"label": "Name und Adresse Ihres Hausarztes"
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"id": "arzt_kardiologe",
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"id": "frueheres_heilverfahren",
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"label": "Hatten Sie früher schon mal ein Heilverfahren?",
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"id": "frueheres_heilverfahren_details",
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]
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{
"title": "Beruf & Arbeitsalltag",
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"fields": [
{
"id": "schulabschluss",
"type": "select",
"label": "Schulabschluss",
"options": [
"Kein Schulabschluss",
"Hauptschulabschluss",
"Mittlere Reife",
"Fachhochschulreife",
"Abitur/Allgemeine Hochschulreife",
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"Berufsschule/Berufsfachschule",
"Sonstiges"
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{
"id": "berufsausbildung",
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"label": "Berufsausbildung (mit Abschluss / abgebrochen wegen?)"
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{
"id": "qualifikationen",
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"label": "Weitere Qualifikationen"
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"label": "Meine vorherigen beruflichen Tätigkeiten",
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"max": 10,
"addButtonText": "Tätigkeit hinzufügen",
"helpText": "Tragen Sie hier Ihren Werdegang chronologisch ein.",
"fields": [
{
"id": "taetigkeit",
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"label": "Tätigkeit"
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"label": "von – bis (Monat / Jahr)"
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"type": "text",
"label": "Arbeitgeber / Firma"
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{
"id": "aktuelle_taetigkeit",
"type": "text",
"label": "Welche berufliche Tätigkeit üben Sie aktuell aus? (Oder letzte Tätigkeit)"
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"id": "mitarbeiter_anzahl",
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"id": "betriebsarzt",
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"label": "Gibt es einen Betriebsarzt?",
"options": [ "Ja", "Nein" ]
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"id": "betriebliche_untersuchung",
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"label": "Gibt es betriebliche Untersuchungen?",
"options": [ "Ja", "Nein" ]
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"label": "Gibt es eine betriebliche Gesundheitsförderung?",
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"type": "select",
"label": "In welcher beruflichen Stellung sind Sie beschäftigt?",
"options": [
"Ungelernter/angelernter Arbeiter",
"Facharbeiter",
"Angestellte",
"Meister/ Polier",
"Selbstständig",
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"id": "arbeitszeit_details",
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"label": "Arbeitszeit (Stunden/Woche, Tage/Woche oder Grund für Arbeitslosigkeit)"
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"id": "arbeitszeit_schicht",
"type": "select",
"label": "Zu welchen Zeiten arbeiten Sie?",
"options": [
"Tagschicht",
"2-Schichten (Früh- und Spätschicht)",
"3-Schichten (Früh-, Spät- und Nachtschicht)",
"Sonn- und feiertags"
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"id": "arbeitsalltag_beschreibung",
"type": "textarea",
"label": "Wie sieht Ihr Arbeitsalltag aus? Beschreiben Sie einen typischen Arbeitstag"
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{
"id": "taetigkeit_info",
"type": "label",
"label": "Tätigkeit verbunden mit"
},
{
"id": "taetigkeit_stehen",
"type": "radio",
"label": "Stehen",
"options": [ "Gelegentlich <5%", "Zeitweise <10%", "Überwiegend 51-90%", "Ständig >90%" ]
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{
"id": "taetigkeit_gehen",
"type": "radio",
"label": "Gehen",
"options": [ "Gelegentlich <5%", "Zeitweise <10%", "Überwiegend 51-90%", "Ständig >90%" ]
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{
"id": "taetigkeit_sitzen",
"type": "radio",
"label": "Sitzen",
"options": [ "Gelegentlich <5%", "Zeitweise <10%", "Überwiegend 51-90%", "Ständig >90%" ]
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{
"id": "taetigkeit_buecken",
"type": "radio",
"label": "Bücken",
"options": [ "Gelegentlich <5%", "Zeitweise <10%", "Überwiegend 51-90%", "Ständig >90%" ]
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{
"id": "arbeitsbedingungen_physisch",
"type": "checkbox-group",
"label": "Mit welchen physischen Belastungen ist Ihre Tätigkeit zeitweise oder ständig verbunden?",
"options": [
"Häufiges Stehen",
"Häufiges Gehen",
"Häufiges Sitzen",
"Bücken / Knien / Hocken",
"Arbeiten auf Leitern / Gerüsten",
"Arme über Schulterhöhe / Zwangshaltungen",
"Heben und Tragen von Lasten unter 10 kg",
"Heben und Tragen von Lasten bis 15 kg",
"Heben und Tragen von Lasten bis zu 40 kg"
]
},
{
"id": "hebehilfen",
"type": "radio",
"label": "Sind Hebehilfen vorhanden?",
"options": [ "Ja", "Nein" ]
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{
"id": "umgebungsbedingungen",
"type": "checkbox-group",
"label": "Unter welchen Bedingungen arbeiten Sie?",
"options": [
"Kälte / Nässe / Zugluft",
"Hitzebelastung",
"Staub / Rauch / Hautreizstoffe",
"Geräusche / Vibrationen",
"Magnetfelder",
"Im Freien (mit/ohne Dach)",
"An laufenden Maschinen / Bildschirmarbeit",
"Künstliches Licht",
"Montage / Fließband",
"Publikumsverkehr / Häufige Reisetätigkeit"
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},
{
"id": "arbeitsklima_faktoren",
"type": "checkbox-group",
"label": "Welche organisatorischen oder psychischen Faktoren treffen auf Ihren Arbeitsplatz zu?",
"options": [
"Akkordarbeit",
"Enge Zeitvorgaben",
"Häufige Überstunden",
"Großraumbüro",
"Mobbing / Belästigung",
"Unsicherer Arbeitsplatz",
"Personalmangel",
"Erhöhte Konzentration / Verantwortung",
"Geregelte Pausenzeiten"
]
},
{
"id": "arbeitsweg",
"type": "text",
"label": "Arbeitsweg (Entfernung in km, Wegstrecke zu Fuß, Transportmittel, Fahrzeit in Minuten)"
},
{
"id": "arbeitsplatz_zufriedenheit",
"type": "select",
"label": "Wie zufrieden sind Sie mit Ihrem Arbeitsplatz?",
"options": [ "Sehr zufrieden", "Zufrieden", "Mäßig zufrieden", "Unzufrieden" ]
}
]
},
{
"title": "Arbeitsunfähigkeit & Prognose",
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"fields": [
{
"id": "aktuell_au",
"type": "radio",
"label": "Sind Sie zurzeit arbeitsunfähig?",
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{
"id": "aktuell_au_details",
"type": "text",
"label": "Wenn ja: Seit wann und weswegen?"
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{
"id": "au_historie",
"type": "group",
"label": "Arbeitsunfähigkeiten in den letzten 12 Monaten",
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"max": 5,
"addButtonText": "Zeitraum hinzufügen",
"fields": [
{
"id": "zeitraum_au",
"type": "text",
"label": "Von – bis"
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{
"id": "grund_au",
"type": "text",
"label": "Wegen (Diagnose/Grund)"
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]
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{
"id": "prognose_arbeit",
"type": "text",
"label": "Werden Sie in Ihrer letzten Tätigkeit wieder arbeiten können? Warum glauben Sie das?"
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{
"id": "erwartung_reha",
"type": "text",
"label": "Glauben Sie, dass das geplante Heilverfahren Ihnen helfen kann?"
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{
"id": "wünsche_infos",
"type": "textarea",
"label": "Haben Sie weitere wichtige Informationen und Wünsche an uns?"
}
]
},
{
"title": "Aktuelle Medikation",
"fields": [
{
"id": "medikation",
"type": "group",
"label": "Regelmäßig eingenommene Medikamente",
"repeatable": true,
"max": 20,
"addButtonText": "Medikament hinzufügen",
"fields": [
{
"id": "medikament",
"type": "text",
"label": "Medikament",
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{
"id": "dosierung",
"type": "text",
"label": "Dosierung",
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{
"id": "morgens",
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"label": "Morgens"
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{
"id": "mittags",
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{
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{
"id": "nachts",
"type": "checkbox",
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}
]
}
]
},
{
"title": "Rehabilitationsziele",
"fields": [
{
"id": "ziele_text",
"type": "textarea",
"label": "Welche konkreten Ziele möchten Sie erreichen? (Körperlich, seelisch, beruflich, Umgang mit der Erkrankung)"
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{
"id": "verhaltensaerderungen",
"type": "checkbox-group",
"label": "In welchen Bereichen streben Sie konkrete Verhaltensänderungen an?",
"options": [ "Mehr Bewegung / Sport", "Ernährungsumstellung", "Gewichtsabnahme", "Tabakentwöhnung", "Sonstiges" ]
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{
"id": "ziele_top3",
"type": "text",
"label": "Wenn Sie mehrere Ziele genannt haben: Welches sind die 3 wichtigsten Ziele für Sie? (1., 2., 3.)"
}
]
}
]
}
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{
"formId": "IK der Klinik!!!",
"title": "Selbstauskunftsbogen Orthopädie",
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{
"title": "Stammdaten & Kontakt",
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{ "id": "telefon", "type": "text", "label": "Telefonnummer" },
{ "id": "mobil", "type": "text", "label": "Mobil-Nummer" },
{ "id": "notfallkontakt", "type": "text", "label": "Name und Rufnummer Notfallkontakt", "required": true },
{ "id": "krankenkasse", "type": "text", "label": "Ihre Krankenkasse" },
{ "id": "versicherungsnummer", "type": "text", "label": "Krankenversicherungsnummer" },
{ "id": "anschrift_kasse", "type": "text", "label": "Anschrift Ihrer Krankenkasse" },
{ "id": "steuer_id", "type": "text", "label": "Ihre Steuer-ID", "helpText": "Notwendig zur Bearbeitung von Anfragen des Sozialdienstes." }
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{
"title": "Behandelnde Ärzte / Therapeuten",
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"fields": [
{
"id": "arzt_hausarzt",
"type": "text",
"label": "Hausarzt (Name, Fachrichtung, Anschrift)",
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{
"id": "arzt_facharzt1",
"type": "text",
"label": "Facharzt 1 (Name, Fachrichtung, Anschrift)",
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{
"id": "arzt_facharzt2",
"type": "text",
"label": "Facharzt 2 (Name, Fachrichtung, Anschrift)",
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},
{
"title": "Allgemeine Krankheitsvorgeschichte",
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{
"id": "vor_rehas",
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"label": "Letzte Rehabilitationsverfahren, falls durchgeführt",
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"max": 4,
"addButtonText": "Reha-Verfahren hinzufügen",
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{
"id": "reha_klinik",
"type": "text",
"label": "Klinik"
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{
"id": "reha_indikation",
"type": "text",
"label": "Indikation"
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"id": "reha_jahr",
"type": "text",
"label": "Jahr"
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{ "id": "vorerkrankungen", "type": "text", "label": "Wichtige Vorerkrankungen / Operationen", "helpText": "Z. B. Diabetes, Bluthochdruck, Herzinfarkt, Schlaganfall, Operationen etc." },
{ "id": "groesse", "type": "text", "label": "Körpergröße (in cm)" },
{ "id": "gewicht", "type": "text", "label": "Körpergewicht (in kg)" },
{ "id": "haendigkeit", "type": "radio", "label": "Händigkeit", "options": ["Rechtshänder", "Linkshänder"] },
{ "id": "metall_im_koerper", "type": "text", "label": "Metall im Körper? (Wenn ja, wo?)" },
{ "id": "kuenstliche_gelenke", "type": "text", "label": "Künstliche Gelenke? (Wenn ja, wo?)" },
{ "id": "transplantate", "type": "text", "label": "Transplantate? (Wenn ja, wo?)" },
{ "id": "hilfsmittel", "type": "text", "label": "Verwendung von Hilfsmitteln", "helpText": "Z. B. Rollator, Unterarmgehstützen etc." }
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} ,
{
"title": "Jetzige Beschwerden & Schmerzregionen",
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"fields": [
{
"id": "beschwerdenbild",
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"label": "Wo haben Sie Schmerzen?",
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{
"id": "beschwerden",
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"label": "Bitte wählen Sie die Nummer(n) der betroffenen Bereiche",
"options": [ "1", "2", "3", "4", "5", "6", "7", "8", "9", "10", "11", "12", "13", "14", "15", "16", "17", "18", "19", "20" ],
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{
"id": "schmerzen_beschreibung",
"type": "textarea",
"label": "Genaue Beschreibung Ihrer aktuellen Schmerzen & Beschwerden",
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{
"title": "Vegetative Anamnese",
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"id": "nikotin",
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"label": "Wenn ja: Wie viele Zigaretten pro Tag?",
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{ "id": "alkohol", "type": "radio", "label": "Alkoholkonsum", "options": ["nein", "gelegentlich", "regelmäßig"] },
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{ "id": "appetit", "type": "radio", "label": "Appetit", "options": ["gut", "gemindert", "gesteigert"] },
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"id": "allergien_details",
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{
"title": "Sozialanamnese",
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"fields": [
{
"id": "familienstand_ortho",
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"label": "Familienstand",
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{ "id": "kinder_anzahl_gesamt", "type": "text", "label": "Ich habe ... Kinder" },
{ "id": "kinder_versorgungspflichtig", "type": "text", "label": "davon versorgungspflichtig:" },
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"label": "Ich wohne in:",
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{ "id": "wohnung_etage", "type": "text", "label": "Etage:" },
{ "id": "wohnung_lift", "type": "radio", "label": "Lift vorhanden?", "options": ["Ja", "Nein"] },
{ "id": "schwerbehinderung", "type": "radio", "label": "Liegt eine Schwerbehinderung vor?", "options": ["nein", "ja"] },
{ "id": "schwerbehinderung_details", "type": "text", "label": "Wenn ja: Grad, mit Zusatz und seit wann?" },
{ "id": "schwerbehinderung_antraege", "type": "radio", "label": "Gibt es laufende Anträge auf Schwerbehinderung / Verschlimmerung?", "options": ["Nein", "Ja"] },
{ "id": "pflegestufe_ortho", "type": "radio", "label": "Liegt eine Pflegestufe vor?", "options": ["nein", "ja"] },
{ "id": "pflegestufe_stufe", "type": "text", "label": "Wenn ja, Pflegestufe / Pflegegrad:" },
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{ "id": "selbsthilfegruppe_welche", "type": "text", "label": "Wenn ja, folgende:" },
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"id": "hobbys_zeit",
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"label": "Freizeitaktivitäten / Hobbys:",
"options": [ "Garten", "Wandern", "Gymnastik", "Radfahren", "Sonstiges" ],
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{ "id": "hobbys_zeit_details", "type": "text", "label": "Ungefährer Zeitaufwand pro Woche (z. B. Wandern 2 Std./Woche):" },
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"id": "reha_angeregt_von",
"type": "select",
"label": "Die Rehabilitation wurde angeregt von:",
"options": ["Krankenkasse", "Deutsche Rentenversicherung", "Sozialdienst der operierenden Klinik", "mir selbst"]
}
]
} ,
{
"title": "Berufliche Anamnese & Werdegang",
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"fields": [
{ "id": "krank_letztes_jahr", "type": "radio", "label": "Waren Sie im letzten Jahr krankgeschrieben (arbeitsunfähig)?", "options": ["nein", "ja"] },
{ "id": "krank_letztes_jahr_wochen", "type": "text", "label": "Wenn ja, insgesamt wie viele Wochen? (0-52 Wochen):" },
{ "id": "aktuell_au_ortho", "type": "radio", "label": "Sind Sie zurzeit arbeitsunfähig erkrankt?", "options": ["nein", "ja"] },
{ "id": "aktuell_au_seit", "type": "text", "label": "Wenn ja, seit wann? (TT.MM.JJJJ):" },
{ "id": "verbeamtet", "type": "radio", "label": "Sind Sie verbeamtet?", "options": ["nein", "ja"] },
{ "id": "nicht_erwerbstaetig_status", "type": "text", "label": "Wenn Sie nicht erwerbstätig sind: Seit wann beziehen Sie ALG 1, ALG 2, Bürgergeld, Grundsicherung oder Erwerbsminderungsrente (ggf. befristet bis)?" },
{ "id": "altersteilzeit_vorruhestand", "type": "text", "label": "Angaben zu Vorruhestand / Altersteilzeit (Beginn aktive / passive Phase, Altersruhegeld seit):" },
{ "id": "rentenantrag_status", "type": "radio", "label": "Haben Sie einen Rentenantrag gestellt?", "options": ["nein", "ja, wurde abgelehnt", "ja, wird noch bearbeitet"] },
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"id": "schulbildung",
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"label": "Schulbildung",
"options": ["Hauptschule", "Realschule", "Gymnasium", "Fachoberschule", "Sonstiges"]
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{ "id": "erlernter_beruf", "type": "text", "label": "Erlernter Beruf:" },
{
"id": "jobs",
"type": "group",
"label": "Meine vorherigen beruflichen Tätigkeiten",
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"max": 10,
"addButtonText": "Tätigkeit hinzufügen",
"helpText": "Beruflicher Werdegang: Tragen Sie hier Ihren Werdegang chronologisch ein.",
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{
"id": "taetigkeit",
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"label": "Tätigkeit"
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{
"id": "zeitraum",
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"label": "von – bis (Monat / Jahr)"
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{
"id": "firma",
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"label": "Arbeitgeber / Firma"
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{
"id": "jetzige_letzte_taetigkeit",
"type": "text",
"label": "Jetzige bzw. zuletzt ausgeübte Tätigkeit (Kurze Beschreibung):",
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{
"id": "arbeitszeit_weise",
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"label": "Arbeitszeit und -weise:",
"options": [ "Ganztagsarbeit", "Teilzeitarbeit", "Wechselschicht", "Nachtschicht", "Akkord", "besonderer Zeitdruck" ],
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{
"id": "beanspruchung_bewegungsapparat",
"type": "checkbox-group",
"label": "Beanspruchung des Bewegungsapparates:",
"options": [ "stehend/gehend", "sitzend", "in gebückter/kniender Haltung", "oft mit erhobenen Armen", "häufiges Klettern und Steigen" ],
"fullWidth": true
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{ "id": "heben_von_lasten_kg", "type": "text", "label": "Heben von Lasten häufiger bis wie viel kg?:" },
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"id": "berufliches_kraftfahren",
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"label": "Berufliches Kraftfahren:",
"options": [ "Pkw während der Arbeitszeit", "LKW (mit Ladetätigkeit)", "Baumaschinen/sonstige Fahrzeuge", "Personenbeförderung", "Gefahrguttransport" ],
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"type": "checkbox-group",
"label": "Äußere Einflüsse am Arbeitsplatz:",
"options": [ "Kälte", "Hitze", "starke Staubentwicklung", "Erschütterungen/Vibrationen", "Rauchentwicklung", "Gerüche, Gase, Dämpfe", "hautreizende Stoffe", "starker Lärm" ],
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"id": "beanspruchung_sinnesorgane",
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"label": "Beanspruchung der Sinnesorgane / Sonstiges:",
"options": [ "ständige Konzentration", "hohe Verantwortung für Personen", "hohe Verantwortung für Sachwerte", "Anlagensteuerung (Überwachung)", "Publikumsverkehr", "häufige Reisetätigkeit", "Schwindelfreiheit erforderlich", "erhöhte Unfallgefahr" ],
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{ "id": "arbeitgeber_name_anschrift", "type": "text", "label": "Name und Anschrift des Arbeitgebers" },
{ "id": "arbeitszeit_stunden_woche", "type": "text", "label": "Kurze Tätigkeitsbeschreibung (Std./Woche)" },
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"id": "koerperliche_arbeit_einstufung",
"type": "radio",
"label": "Meine Tätigkeit ist/war körperlich:",
"options": ["leicht", "leicht bis mittelschwer", "mittelschwer", "schwer"]
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{
"id": "arbeit_faellt_schwer",
"type": "checkbox-group",
"label": "Bei meiner Arbeit fällt/fiel mir besonders schwer:",
"options": ["Nichts", "Heben", "Bildschirmtätigkeit", "Bücken", "Sitzen", "Ausdauer", "Tragen", "Stehen", "Konzentration", "Sonstiges"]
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"label": "Erreichen des Arbeitsplatzes mit:",
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{ "id": "arbeitsplatz_entfernung_km", "type": "text", "label": "Entfernung zum Arbeitsplatz (in km):" },
{ "id": "arbeitsplatz_zufrieden", "type": "radio", "label": "Ich bin mit der Situation am Arbeitsplatz zufrieden:", "options": ["ja", "nein"] },
{ "id": "arbeitsplatz_unzufrieden_weil", "type": "text", "label": "Wenn nein, weil:" },
{ "id": "berufswechsel_geplant", "type": "radio", "label": "Ein Berufswechsel bzw. eine Umschulung ist geplant:", "options": ["ja", "nein"] },
{ "id": "betriebsaerztliche_betreuung", "type": "radio", "label": "Betriebsärztliche Betreuung:", "options": ["ja", "nein"] }
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"title": "Zuletzt benötigen wir noch Angaben zu Ihrer aktuellen Medikation (alternativ übersenden Sie uns gern Ihren aktuellen Medikamentenplan). Bitte bringen Sie die Medikamente in ausreichender Menge für die Dauer des Aufenthaltes mit.",
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"title": "Allgemeine und klinische Anamnese",
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"label": "Wichtige Vorerkrankungen (z.B. Diabetes, Bluthochdruck, Herzinfarkt, Rhythmusstörungen, neurologische Erkrankungen, Schlaganfall, Unfälle)",
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"title": "Vegetative Anamnese",
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"title": "Allgemeine Sozialanamnese",
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"title": "Arbeitszeit und Arbeitsplatzbelastungen",
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"label": "Beanspruchung des Bewegungsapparates",
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"label": "Bei meiner Arbeit fällt mir besonders schwer",
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"label": "Entfernung zum Arbeitsplatz (km)",
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"title": "Fragen zur Rente",
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{
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"label": "Ich beziehe",
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{
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{
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"label": "Ich habe einen Antrag auf ... gestellt",
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"id": "rentenantrag_datum",
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"label": "Antragsdatum",
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"label": "Mein Rentenantrag wurde",
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"label": "Ich befinde mich in einer Regelung",
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"label": "Beginn aktive / passive Phase",
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{
"title": "Eigene Beurteilung der Beschwerden und Einschränkungen",
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{
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"label": "Wird Ihr normales Lebensalltag / familiäres Umfeld / Freizeitverhalten durch die jetzigen Beschwerden und Einschränkungen beeinflusst?",
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"label": "Wenn ja: bitte beschreiben",
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"label": "Bei Berufstätigen: Wie wird Ihr Berufsleben durch die Beschwerden und Einschränkungen beeinflusst? Was fällt Ihnen schwer oder ist nicht mehr möglich?",
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"title": "Ziel des Heilverfahrens",
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"title": "Empfehlung",
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{
"id": "empfehlung",
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"label": "Wer hat Ihnen die Empfehlung für das UKR der Kliniken Hartenstein gegeben?",
"options": [ "Die Akutklinik (AHB)", "Ihr Arzt zu Hause", "Empfehlungen von Freunden / Verwandten", "Die Internetpräsentation der Kliniken Hartenstein", "Die Rentenversicherung", "Die Krankenkasse", "Anzeigen / Prospekte", "Sie selbst" ]
}
]
}
]
}